Les champs obligatoires sont marqués d'astérisques (*)

Formulaire de proposition de condition

Date

Votre nom

Organisme

Courriel

Téléphone

Prière d’inclure le nom, les coordonnées, organismes et affiliations des autres personnes à cette proposition. Indiquez laquelle agira comme porte-parole au nom du groupe.

Quelle condition voulez-vous proposer et pourquoi?

Si vous la connaissez, quelle est la spécialité des médecins qui soignent les personnes ayant cette condition (p. ex., obstétrique, gynécologie, hématologie)?

Existe-t-il un test prénatal ou postnatal pour la condition? Si oui, veuillez préciser.

Existe-t-il un traitement pour la condition; si oui, quel est ce traitement et l'offre-t-on en Ontario?

Savez-vous si le dépistage pour cette condition se fait ailleurs au Canada ou à l’étranger? Si oui, veuillez préciser.

Veuillez nous fournir d’autres détails à considérer pour votre proposition.

S’il y a lieu, joindre des documents connexes que nous devrions consulter; exclure votre info médicale personnelle, par contre.

Feuilleter…

Extensions autorisées pdf, doc, docx, xls, xlsx, jpg, jpeg, gif, png, tif

Form Builder

Formulaire de proposition de condition

Contact Us

BORN Information System Help Desk